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干燥综合症SS病机本虚标实,虚实夹杂,且各医家对本病病机认识不同,其治疗亦有不同。
中医王常在主任从脏腑开始辨治:津液的生成和输布障碍均可导致燥证,在养阴生津的同时应注意疏导布散津液、通行络道,因此,把治疗重点放在肺上,提出清肺、润肺、开肺、通络的治疗原则。
王常在主任创始的基础方祛毒清润汤有疏风散热、润肺生津,滋补肝肾、养阴生津,补益气血、润燥生津,温补脾肾为基础的方剂。
祛毒清润汤的第一步：健脾,脾主运化,为生化之源,后天之本,燥湿过重,脾失健运,影响津液气血的生成,所以重在健脾。
干燥综合征属临床疑难病证,系因肺失宣肃,水液代谢异常,津液敷布障碍所致,治疗当从肺论治,采用益气养阴、宣肺通络之法。对疾病早期,系统性损害较轻者,多从肺论治,治宜益气养阴宣肺通络为主,药用南沙参、北沙参、天冬、麦冬、石斛、白芍、乌梅、石膏、紫菀等;疾病中晚期,系统性损害较重者,多从肝肾论治,治宜滋补肝肾、润燥祛毒为主,药用生地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子、白芍、土茯苓等。脾胃阴液不足是本病的根本病机,故临床论治此病,应谨守脾胃阴虚之病机,采用补脾益阴、滋胃生津之法,以旺盛化源,恢复脾阴,使津自生而形自复。该病重在健脾,脾主运化,为生化之源,后天之本,燥湿过重,脾失健运,影响津液气血的生成,所以重在健脾,配以滋阴润燥,养血柔肝之法,疗效甚佳，王常在主任将SS分肺胃阴伤、肝肾阴虚、脾肾阴虚、脾胃阳虚、气滞血瘀辨治。
祛毒清润汤的第二步：从三焦辨治:本病之燥乃燥邪日盛,蕴久成毒,煎灼阴津,伤及胃、脾、肝、肾等脏腑所致,故辨治本病从所伤及三焦脏腑着手,分以下3型辨治:
燥热内盛、肺胃津伤型,治疗时重在使用甘润、柔润之品,不过用苦寒;
脾胃阴伤、燥热内生型,推崇张锡纯之“淡养脾阴”的观点,注意补脾阴、养胃津、行中气、通腑气,其中石斛有滋阴养胃、清热生津之效,又通络止痛,为治阴虚痹证之要药,而干燥综合征大多兼有关节痛,故石斛为首选之药;
肝肾阴虚、虚热内生型,肾阴为一身阴液之根本,故滋养肝肾之阴乃治其本,肾阴渐复,则肺胃脾之阴亦充,药用生地黄、女贞子、墨旱莲、生白芍、枸杞子、桑寄生、鸡血藤、威灵仙、知母、黄柏、白薇、甘草等。
1、在上焦,清热润燥,方用导赤散合清燥救肺汤加减;病及脾胃为中焦。
2、在中焦,补脾益胃,养阴生津,方用益胃汤合玉女煎加减;肾为下焦,为水之脏,主一身之津液和一身之阴,燥痹的发生与肾阳不足关系密切。
3、在于下焦,也是本病治疗最为关键的环节,滋补肾阴,方用六味地黄丸加味。
用三段三方治疗SS颇有新意:先用导赤散合增液承气汤加减,治疗上焦,清心热、疏利气机;再以益胃汤治疗中焦,养胃阴和胃气,生津止渴;后以六味地黄丸化裁,滋补肾阴,临床疗效较为满意。从三焦辨治,认为上燥在肺,治以清肺润燥,微苦化阴,方用祛毒清润汤合翘荷汤加减;中燥在脾胃,治以甘寒濡润、清养胃阴,方用沙参麦门冬汤;下燥在肝肾,治以咸寒苦甘填阴,方用三甲复脉汤。在长期的临床实践中,形成了四辨统一经的辨证思路,将中医治疗的重点定位于三焦,取穴以三焦经穴为主进行治疗,为针刺治疗干燥综合征提供新的思路和治疗方法。
祛毒清润汤的第三步：清热凉血、软坚散结、蠲痹通络法。
从气血阴阳辨治:本病发生与气虚、气机失调有关,故从气论治,重在补气、调畅气机有宣降肺气、调理脾胃之气、滋养肝气、补益肾气、通经络之气。注重瘀血致燥,强调“久病入络”为SS发展总趋势,故从毒瘀论治,以化瘀解毒,滋阴流液为主。强调活血化瘀是治疗本病关键。临床观察,有相当一部分SS患者不仅表现瘀血征象,而且实验室检查存在着血液流变学异常,认为瘀血作为一种病理产物和继发性致病因素,在SS的发生和发展过程中起到重要作用。
故对瘀血为主证者分为:
燥毒瘀结证,治宜清热解毒、润燥软坚化瘀,方用升降散合三仁汤加减;
阴(血)虚血瘀证,治宜养阴润燥、活血化瘀,方用增液汤、一贯煎或滋燥养荣汤合桃红四物汤加减;
气虚血瘀证,治宜益气通阳、活血化瘀,方用补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤合生脉散加减;
气滞血瘀证,治宜活血行气、软坚消,方用血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。
以气阴两虚为主证,根据其主证和兼证提出养胃生津、滋肝明目、益气养血、补肾填髓、活血化瘀润燥,及出现兼证可合用。清热凉血、软坚散结、蠲痹通络法认为,阴虚血瘀为本病主要病理基础,故祛毒清润汤治疗以活血养阴中药为主,拟基础方为:当归、丹参、炙黄芪、乌梅、川芎、天冬等,再按以下5型加减用药:
燥邪犯肺型,基础方加桑叶、杏仁、枇杷叶、茯苓;
肺肾阴虚型,基础方加百合、川贝母、桔梗、沙参、知母;
肝肾阴虚型,基础方加墨旱莲、山茱萸、枸杞子、何首乌、熟地黄;
肺胃阴虚型,基础方配白芍、玄参、玉竹、知母;
阴虚内热型,基础方加地骨皮、鳖甲、白薇、淮小麦。
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